Cuando se tiene diabetes, la posibilidad de tener una neuropatía, la cual se traduce como una disminución en la sensibilidad (ya sea de áreas específicas como las manos, pero particularmente de los pies), al igual que mantener elevadas las cifras de glicemia, pueden dañar tanto los nervios como las medianas y pequeñas arterias con lo que disminuye la circulación y la oxigenación a zonas más distantes como lo son los pies. Un pie diabético es un pie con una herida o una úlcera producto de una disfunción neurológica y vascular.
Cuando se tiene Diabetes Mellitus (DM), dadas sus características de enfermedad crónica, es factible considerarla como una enfermedad de múltiples complicaciones, que tiene una destacada acción en este padecimiento. Esta complicación es considerada como una devastadora consecuencia y que puede llevar a la amputación en cerca del 80 %, produciéndose un elevado costo de tratamiento, así como una prolongada estancia hospitalaria, pérdida de días laborales y, según la Organización Mundial de la Salud, la primera causa de amputaciones no traumáticas. La prevalencia en México de DM es del 23%, considerando que es una enfermedad que va en aumento, se calcula que para el año 2025 el número de diabéticos crecerá exponencialmente.
En México se estima que habrá aproximadamente 25 millones de diabéticos y que, debido a las acciones oxidantes del azúcar (misma que es consumida en grandes cantidades en nuestro país), el pie diabético es presa fácil de infecciones. Así la prevalencia de esta condición oscila entre el 3.1 % y el 6 %, de acuerdo a esta estadística y a su alta presencia, para su mejor atención, se necesita de la colaboración de un grupo multidisciplinario como internistas, ortopedistas, angiólogos, enfermería especializada, psicólogos y dietólogos.
La interacción entre la DM y el pie diabético solía atribuírsele a la neuropatía degenerativa, sin embargo cuando se instituyó el protocolo de examen de los pies por el Dr. Brant (quítele los zapatos y calcetines a todo diabético y examine sus pies), se comenzaron a revisar las condiciones epidemiológicas de este padecimiento, demostrando que los mecanismos de esta afección son: insensibilidad con o sin trauma, enfermedad arterial periférica que resulta en úlceras, lo cual ocasiona amputaciones en más del 2 % de la población diabética y, en la población no diabética, se presenta, según la edad, en un 30 % en pacientes de 40 años y en un 5% entre la población anciana; de hecho, el 25 % de las admisiones hospitalarias en México son debido a este padecimiento y conllevan entre 21 y 25 días de hospitalización.
Ahora bien, ¿Qué factores llevan a las úlceras?
Desde el punto de vista fisiopatológico, los factores predisponentes comienzan con la atrofia progresiva de la musculatura, aunada a la sequedad de la piel y a la asociación de isquemia en grados diversos, traumatismo que dará lugar a la ulcera. La primera etapa es atribuible a la disminución de la sensibilidad profunda y después en la sensibilidad táctil superficial, esto ocasiona acortamiento de tendones, lo que se ve reflejado en las cargas anormales sobre el pie. En el nivel osteoarticular aparecen los dedos en garra o en martillo, aunado a una resequedad de la piel que limita los movimientos articulares. Cabe mencionar que el trastorno de los procesos de cicatrización, así como los problemas inmunológicos, son factores presentes en el 30 % de la población diabética.
En conjunto con la alteración autonómica que produce disminución o ausencia de la traspiraciones del pie, predispone a rajaduras y fisuras, alteraciones en la microcirculación, así como aumento en la presión plantar, que se asocia a limitaciones en la movilidad articular, produciendo deformidades plantares que son originadas por la neuropatía diabética; los factores externos de tipo traumático se dividen en:
- Mecánico:Es originado por el uso de calzado mal ajustado, que produce hasta el 50% de estos problemas.
- Térmico:Se produce al introducir el pie en aguas de extrema temperatura.
- Químico:Es por exposición a queratolíticos como el ácido salicílico.
Asimismo, la enfermedad vascular periférica es la causante de los problemas isquémicos que promueven la mayor cantidad de amputaciones y la mayor tasa de mortalidad durante el primer año de la amputación, que va desde el 13 hasta el 40 % y del 35 al 65 % dentro de los siguientes 3 años, alcanzando el 85 % en los subsiguientes cinco años. La enfermedad arterial periférica es dos veces más frecuente en la población diabética. Las úlceras neuropáticas suelen infectarse con microorganismos de distintas índoles, en su mayoría,saprofitos como el estafilococo y el estreptococo; si las ulceras son profundas, pueden llegar a encontrarse E Coli y pseudomona Clostridium.
Clasificación de las Úlceras Diabéticas
Hay varios tipos y grados de úlcera, lo más habitual es que las úlceras estén localizadas en la planta del pie, ya que en el dorso es algo raro y poco común. Esta clasificación fue efectuada en una escala, que es la Escala De Wagner.
Grados de úlceras del pie diabético
Las pruebas diagnósticas aplicables en consulta son el monofilamento de Semmes-Weinstein, el cual es un filamento de nylon unido a un mango, que ejerce presión en puntos exploratorios: las plantas de cada pie, falange distal, la base del primer dedo, tercero y quinto metatarsiano, la prueba positiva es, por lo menos, un punto insensible; la especificidad oscila entre 25 y un 85 % .
Otra prueba es el “Índice Tobillo Brazo”, la cual es el resultado de dividir la presión arterial sistólica de cada tobillo, entre el valor de la presión arterial sistólica en cualquiera de los brazos; una prueba sencilla es el uso del Diapasón de 128Hz.
Complicaciones
Infección, isquemia, dolor neuropático, persistencia de la enfermedad arterial periférica (EAP), neuropatía o una fusión de ambas, agregado al problema infeccioso, lo cual nos permite establecer tres tipos de úlceras de UPD, que son:
- Úlcera neuropática.
- Úlcera isquémica.
- Úlcera neuro isquémicas.
Es necesario efectuar una evaluación de las UDP a fin de identificar los factores intrínsecos y extrínsecos y otras comorbilidades, así como el estado actual del control diabético.
Cómo explorar la úlcera:
Para clasificar el tipo de úlcera de acuerdo a su condición, es necesario determinar si es isquémica, de igual manera es importante determinar si hay deformidades musculo esqueléticas, así como el tamaño de la úlcera, su ubicación y profundidad, el color que tiene el lecho de la misma, si existe exposición ósea, si hay necrosis o gangrena, si la herida está infectada y, en caso afirmativo, si existe extensión local o sistémica, además de saber si el olor de la úlcera es desagradable o hay dolor local. Al igual que, si existen exudados, identificar el borde de la herida, si hay callo, eritema, edema o destrucción de tejido subyacente.
Tratamiento de las úlceras
El objetivo primordial del tratamiento es que las úlceras cierren; el cuidado eficaz y el trabajo en conjunto con el paciente, implicado en darle la información necesaria para su adecuado cuidado en casa. Tratar los procesos patológicos subyacentes es de vital importancia, así como el inicio de una terapia contra la isquemia y la posibilidad de un injerto arterial que facilite la circulación perdida. De igual manera es de vital importancia un control glicémico continuo, así como coadyuvar en los efectos dados por la isquemia, como la hipertensión, las lipemias, un régimen alimentario adecuado y erradicar el tabaquismo y el alcoholismo.
El cuidado de la herida debe controlarse periódicamente, el desbridamiento debe hacerse a tiempo, asimismo, erradicar y controlar el proceso infeccioso, así como la humedad adecuada y el evitar maceraciones de tejido dañado. El desbridamiento debe eliminar el tejido necrótico y desvitalizado, así como callos y cuerpos extraños y buscar tener tejido bien irrigado.
Otros ensayos en el tratamiento de las úlceras es el uso de larvas de mosca verde, ya que usando una almohadilla con estas larvas, se puede otorgar una rápida humedad y erradicar gérmenes patógenos.
El uso de antibióticos es de primordial importancia, siempre teniendo en cuenta la toma de material para cultivo que nos dé más información de la elección adecuada del antibiótico.
Existen otros métodos de debridación, como el microquirúrgico; el desbridamiento auto lítico a través de un apósito húmedo; desbridamiento por aspiración de vacuum, que permite succionar material purulento, así como el edema de la herida. Cabe mencionar que es impórtate la selección de un apósito adecuado que mantenga un entorno húmedo en la herida, así como mantener un equilibrio “ni muy húmedo ni muy seco”.
Actualmente, se ha implicado la aplicación de tratamientos adyuvantes como los apósitos biológicos, los conductores tisulares creados por biotecnología, la terapia por oxígeno hiperbárico y sus factores de crecimiento.
Asimismo, el uso del ozono es una gran alternativa en el cuidado y tratamiento de las úlceras, gracias a su poder antibacteriano y analgésico, los cuales mejoran los aspectos metabólicos de la herida, así como la estabilidad en la humedad, ya que actúa en procesos discretamente húmedos. Para ejercer su mejor poder antioxidante, se acompaña del uso de aceites ozonizados. En las debridaciones con agua ozonizada, los apósitos pueden humedecerse con la misma agua ozonizada, preparando el lecho ulceroso para recibir la terapia tópica, que consiste en el uso de la nueva tecnología que son las nano moléculas, las cuales, actúan directamente en las uniones celulares eliminando desecho, así como microorganismos que hayan penetrado hasta la profundidades de estas heridas, efectuando puentes en los espacios intracelulares, restableciendo la función microscópica de la herida .
En Ozonocell estamos conscientes de la gran responsabilidad del adecuado tratamiento y del gran reto que significa mejorar este tipo de problemas de características complejas y así poder evitar a toda costa la posibilidad de una o varias amputaciones que dejen con grandes incapacidades a estos pacientes que son portadores de la epidemia de actualidad: Diabetes Mellitus y sus complicaciones.
